Lex Maria-anmälan gällande bristande tillsyn och omvårdnad

Vård- och omsorgsförvaltningen i Sölvesborgs kommun anmäler ett patientärende enligt Lex Maria då det har framkommit att vårdpersonal har misstolkat ett förändrat mående hos en brukare. Brukaren avled senare samma dag.

Ärendet gäller en brukare på ett särskilt boende som uppvisade ett förändrat mående. Vårdpersonal misstolkade situationen, vilket ledde till att sjuksköterska inte kontaktades för bedömning. Brukaren avled senare samma dag och anhöriga blev informerade.

Medicinskt ansvarig sjuksköterska har granskat ärendet

När en händelse som denna inträffar ska alltid en bedömning göras om det finns behov av utredning tillsammans med Inspektionen för Vård och omsorg (IVO).

Joakim Vobern, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) kommenterar ärendet:

Jag ser allvarligt på den inträffade händelsen och har hanterat det enligt fastlagd rutin som finns i vårt kvalitetsledningssystem.

MAS som har granskat och utrett ärendet ser en brist i att vårdpersonal inte kontaktade sjuksköterska då brukaren visade tecken på försämring. I utredningen bedömer inte MAS att det finns någon systembrist och avsaknad av rutin som kunde ha förändrat utgången.

Verksamheter har säkerställt arbetsrutiner

En intern utredning är genomförd och IVO kommer, efter att anmälan är inskickad, att utreda ärendet.

De verksamheter som är inblandade i händelsen har vidtagit olika åtgärder. Medarbetarna har fått information och samtal har förts kring händelsen i syfte att förhindra upprepning.

En viktig del i utredningen är att säkerställa att våra arbetsrutiner är förankrade inom verksamheten och att de följs. Rutinerna är utformade för att skydda våra brukare. Brukarnas säkerhet är vår högsta prioritet säger Joakim Vobern, MAS.

Lex Maria

Lex Maria innebär att verksamheten ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Kontakt

Joakim Vobern, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)
Telefon: 0456-81 61 11
E-post: joakim.vobern@solvesborg.se

André Jönsson, verksamhetschef HSL
Telefon: 0456-81 63 24
E-post: andre.jonsson@solvesborg.se