Lex Maria om för hög dosering av smärtstillande läkemedel

Vård- och omsorgsförvaltningen i Sölvesborgs kommun anmäler två patientärenden enligt Lex Maria då det har framkommit att en sjuksköterska har gett en högre dos än ordinerat i smärtlindrande syfte. Behandlingen ges vid behov för att lindra ångest och smärta i livets slutskede.

Det ena ärendet gäller en patient boende på särskild boende som vårdades palliativt. Palliativ vård är inriktad mot sjukdom med förväntad dödlig utgång då ingen botande behandling är möjlig. Patienten försämrades plötsligt och en sjuksköterska gav en högre dos smärtstillande läkemedel än ordinerat. I anslutning till händelsen avled patienten.

Det andra ärendet gäller en patient med försämrat allmäntillstånd och som drabbades av akut lungödem. Sjuksköterskan tog då kontakt med läkare som muntligt gav en generell ordination för palliativa läkemedel. Sjuksköterskan gjorde bedömningen att patienten behövde mer smärtstillande läkemedel än den förifyllda ordinationen. I anslutning till händelsen avled patienten.

Anhöriga är informerade.

MAS har granskat händelserna

Joakim Vobern, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) säger:

”Vi ser allvarligt på de två inträffade patienthändelserna. Vi har som upparbetad rutin att våra sjuksköterskor alltid ska kontakta och förankra med läkare vid justering av doserad läkemedelsordination. Sjuksköterskan har brustit i den rutinen.”

Medicinskt ansvarig sjuksköterska har granskat journalerna och samtalat med berörd sjuksköterska. Bedömningen är att sjuksköterskans agerande har varit att lindra patienternas tillstånd i livets slutskede. Sjuksköterskan förstår att hen borde ha lyft doseringarna med läkare.

Sjuksköterskan är i tjänst, men får inte administrera några narkotiska preparat under tiden som Inspektionen för Vård och omsorg (IVO) utreder Lex Maria-anmälningarna. En arbetsrättslig process pågår parallellt med denna utredning.

Verksamheten arbetar aktivt med rutinerna

”En viktig del i utredningarna är att säkerställa att våra rutiner är förankrade i verksamheten och att de följs. Utredningarna är till för att granska oss själva och är en del i vårt kvalitetsledningssystem” säger Joakim Vobern, MAS.

Lex Maria

Lex Maria innebär att verksamheten ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).